DETEKSI DINI KEGAWATDARURATAN PADA KALA I DAN KALA II ( KPD, PERSALINAN LAMA, PERSALINAN KASEP, BUKAN PRESENTASE KEPALA, PERSALINAN DENGAN DISTOSIA EMBOLI AIR KETUBAN DAN GAWAT JANIN PADA PERSALINAN

             1. Emboli Air Ketuban

a.  Pengertian

Emboli air ketuban merupakan sindrom dimana cairan ketuban memasuki sirkulasi darah maternal, tiba-tiba terjadi gangguan pernafasan yang akut dan shock. Sebanyak 25% wanita yang menderita keadaan ini meninggal dalam waktu 1 jam. Kondisi ini amat jarang dengan perbandingan 1 : 8000 sampai 1 : 30.000. Sampai saat ini mortalitas maternal dalam waktu 30 menit mencapai angka 85%. Meskipun telah diadakan perbaikan sarana ICU dan pemahaman mengenai hal hal yang dapat menurunkan mortalitas, kejadian ini masih tetap merupakan penyebab kematian ke III di negara berkembang.

                        

b.  Etiologi

Patofisiologi belum jelas diketahui secara pasti. Diduga bahwa terjadi kerusakan penghalang fisiologi antara ibu dan janin sehingga bolus cairan amnion memasuki sirkulasi maternal yang selanjutnya masuk kedalam sirkulasi paru dan menyebabkan:

-          Kegagalan perfusi secara masif

-          Bronchospasme

-          Renjatan

Akhir akhir ini diduga bahwa terjadi suatu peristiwa syok anafilaktik akibat adanya antigen janin yang masuk kedalam sirkulasi ibu dan menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi klinik.

             Faktor Risiko

Emboli air ketuban dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan namun sebagian besar terjadi pada saat inpartu (70%), pasca persalinan (11%) dan setelah Sectio Caesar (19%). Yang menjadi faktor risiko adalah beberapa hal berikut :

1.  Multipara

2.  Solusio plasenta

3.  IUFD

4.  Partus presipitatus

5.  Suction curettahge

6.  Terminasi kehamilan

7.  Trauma abdomen

8.  Versi luar

9.  Amniosentesis

c.  Tanda dan Gejala

1)   Pada umumnya emboli air ketuban terjadi secara mendadak dan diagnose emboli air ketuban harus pertama kali dipikirkan pada pasien hamil yang tiba tiba mengalami kolaps.

2)    Pasien dapat memperlihatkan beberapa gejala dan tanda yang bervariasi, namun umumnya gejala dan tanda yang terlihat adalah :

-          Sesak nafas

-          Wajah kebiruan

-          Terjadi gangguan sirkulasi jantung

-          Tekanan darah mendadak turun

-          Nadi kecil/cepat

2.  Persalinan  lama

 

a.  Pengertian

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB, 2002). Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva (Mochtar, 1998).

b.  Etiologi

Menurut Saifudin AB, (2007) Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

1.         His tidak efisien (in adekuat)

2.      Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet (Saifudin AB, 2007)

3.      Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas (Saifudin AB, 2007).

       Faktor lain (Predisposisi)

  Paritas dan Interval kelahiran (Fraser, MD, 2009) Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan (Sujiyatini, 2009). Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin (Wiknjosastro, 2007). KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien (Scott RJ, 2002).

 

c.  Tanda dan Gejala

 

Ø Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 cm), tidak didapatkan kontraksi uterus

Ø Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam Inpartu

Ø Pembukaan serviks tidak melewati garis waspada partograf :

Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik Secondary arrest of dilatation dan bagian terendah dengan caput terdapat moulase hebat, edema serviks, tanda rupture uteri immenens, fetal dan maternal distress Kelainan presentasi (selain vertex)

 

 

3.  Distosia Bahu (bukan presentase kepala)

a.  Pengertian

Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24 detik, pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60 detik. American College of Obstetrician and Gynecologist (2002): angka kejadian distosia bahu bervariasi antara 0.6 – 1.4%. Distosia bahu adalah kondisi darurat oleh karena bila tidak segera ditangani akan menyebabkan kematian janin dan terdapat ancaman terjadinya cedera syaraf daerah leher akibat regangan berlebihan/terjadinya robekan (Widjanarko, 2012).

 

b.  Etiologi

-  Maternal

-  Kelainan bentuk panggul Diabetes gestasional

-  Kehamilan postmature

-  Riwayat persalinan dengan distosia bahu Ibu yang pendek.

-  Fetal

-  Dugaan macrosomia

c.  Tanda dan Gejala

American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) menyatakan bahwa penelitian yang dilakukan dengan metode evidence based menyimpulkan bahwa : Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah Adanya kehamilan yang melebihi 5000 gram atau dugaan berat badan janin yang dikandung oleh penderita diabetes lebih dari 4500 gram.

4. Preeklamsia 

a. Pengertian 

Preeklamsia adalah peningkatan tekanan darah yang baru timbul setelah usia kehamilan mencapai 20 minggu, disertai dengan penambahan berat badan ibu yang cepat akibat tubuh membengkak dan pada pemeriksaan laboratorium dijumpai protein di dalam urin/proteinuria. (Fadlun, 2013). Preeklamsia adalah suatu sindrom khas kehamilan berupa penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan pengaktifan endotel. (Leveno, 2009).  Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasopastik, yang melibatkan banyak sistem dan ditanda  i oleh hemokonsentrasi, hipertensi yang terjadi setelah minggu ke 20 dan proteinuria. (Bobak, 2005).

b. Etiologi

            •     Primigravida, 85 % preeklamsi terjadi pada kehamilan pertama

            •     Grande multigravida

            •     Janin besar

            •      Distensi rahim berlebidan (hidramnion, hamil kembar, mola hidatidosa)

c. Tanda dan Gejala

  Kriteria minimal dari preeklamsia adalah sebagai berikut :

            •    Tekanan darah 140/90 mmHg setelah gestasi 20 minggu -  Proteinuria 300 mg/24 jam atau         1+ pada dipstik Peningkatan kepastian preeklamsia (berat) adalah :

            •   Tekanan darah 160/110 mmHg

            •   Proteinuria 2 g/24 jam atau 2+ pada dipstik

            •   Nyeri kepala menetap atau gangguan penglihatan

            •   Nyeri epigastrium menetap

 

     Penatalaksanaan Asuhan Kegawatdaruratan  Persalinan Kala I dan II 

Kasus kegawatdaruratan obstetri merupakan kasus yang harus segera ditangani agar dapat meminimalisir mortalitas dan morbiditas ibu dan janinya. Dalam Bab 3 Topik 2 ini Anda akan mempelajari penatalaksanaan kegawatdaruratan maternal masa persalinan kala I dan II yaitu penatalaksanaan pada kasus :

        1.   Emboli air ketuban

        2.    Distosia bahu

        3.    Persalinan dengan kelainan letak (sungsang)

        4.    Partus lama

        5.    Preeklamsia.

 

Setelah Anda mengidentifikasi kasus penyulit persalinan kala I dan II, kemudian mempelajari konsep dari masing-masing kasus, apakah Anda menyadari bahwa kasus kegawatdaruratan tersebut sangat penting untuk diberikan pertolongan/penatalaksanaan yang cepat dan tepat. Kesalahan ataupun kelambatan Anda dalam menentukan penatalaksanaan terhadap kasus, dapat berakibat fatal. Untuk dapat memberikan pertolongan yang cepat dan tepat, maka pelajarilah dengan baik uraian tentang bagaimana penatalaksanaan kasus kegawatdaruratan maternal masa persalinan kala I dan II berikut ini :

1. Penataksanaan Emboli Air Ketuban

-         Bila sesak nafas - oksigen atau respirator

-         Bila  terjadi gangguan bekuan darah - transfusi

-         Observasi tanda vital 

 

        Wanita yang bertahan hidup setelah menjalani resusitasi jantung sebaiknya mendapat terapi yang ditujukan untuk oksigenasi dan membantu miokardium yang mengalami kegagalan. Tindakan yang menunjang sirkulasi dan pemberian darah dan komponen darah sangat penting dikerjakan. Belum ada data yang menunjukkan bahwa ada suatu intervensi yang dapat  memperbaiki prognosis ibu pada emboli cairan amnion. Penderita yang belum melahirkan perlu tindakan seksio caesarea darurat sebagai upaya menyelamatkan janin. 

2.    Penatalaksanaan Distosia Bahu

Penatalaksanaan distosia bahu (APN 2007)

          a.    Mengenakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril.

          b.   Melaksanakan episiotomi secukupnya dengan didahului dengan anastesi lokal.

          c.    Mengatur posisi ibu Manuver Mc Robert.

           •       Pada posisi ibu berbaring terlentang, minta ibu menarik lututnya sejauh mungkin  kearah dadanya dan diupayakan lurus. Minta suami/keluarga membantu.

•       Lakukan penekanan ke bawah dengan mantap diatas simpisis pubis untuk menggerakkan bahu anterior di atas simpisis pubis. 

•      Tidak diperbolehkan mendorong fundus uteri, beresiko menjadi ruptur uteri.

d.   Ganti posisi ibu dengan posisi merangkak dan kepala berada di atas

•      Tekan ke atas untuk melahirkan bahu depan

          •    Tekan kepala janin mantap ke bawah untuk melahirkan bahu belakang

 

 Penatalaksanaan distosia bahu menurut Varney (2007)

           a.     Bersikap relaks. Hal ini akan mengkondisikan penolong untuk berkonsentrasi dalam   menangani situasi gawat darurat secara efektif.

           b.   Memanggil dokter. Bila bidanmasih terus menolong sampai bayi lahir sebelum dokter         adatang, maka dokter akan menangani perdarahan yang mungkin terjadi atau untuk tindakan    resusitasi.

           c.    Siapkan peralatan tindakan resusitasi.

           d.    Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk penanganan perdarahan.

           e.   Beritahu ibu prosedur yang akan dilakukan.

           f.    Atur posisi Mc Robert.

           g.    Cek posisi bahu. Ibu diminta tidak mengejan. Putar bahu menjadi diameter oblik dari     pelvis atau anteroposterior bila melintang. Kelima jari satu tangan diletakkan

 pada dada janin, sedangkan kelima jari tangan satunya pada punggung janin sebelah kiri.   Perlu tindakan secara hati-hati karena tindakan ini dapat menyebabkan kerusakan pleksus   syaraf brakhialis. Meminta pendamping persalinanuntuk menekan daerah supra pubik untuk   menekan kepala ke arah bawah dan luar. Hati-hati dalam melaksanakan tarikan ke bawah   karena dapat menimbulkan kerusakan pleksus syaraf brakhialis.  

 a.    menekan daerah supra pubik dengan cara kedua tangan saling menumpuk diletakkan di   atas simpisis. Selanjutnya ditekan ke arah luar bawah perut.

          b.  Bila persalinanbelum menunjukkan kemajuan, kosongkan kandung kemih karena dapat   menganggu turunnya bahu, melakukan episiotomy, melakukan pemeriksaan dalam untuk   mencari kemungkinan adanya penyebab lain distosia bahu. Tangan diusahakan memeriksa   kemungkinan :

          •     Tali pusat pendek.

          •     Bertambah besarnya janin pada daerah thorak dan abdomen oleh karena tumor.

          •      Lingkaran bandl yang mengindikasikan akan terjadi ruptur uteri.

          c.    Mencoba kembali melahirkan bahu. Bila distosia bahu ringan, janin akan dapat dilahirkan.

         d.   Lakukan tindakan perasat seperti menggunakan alat untuk membuka botol (corkcrew)

         dengan cara seperti menggunakan prinsip skrup wood. Lakukan pemutaran dari bahu belakang menjadi bahu depan searah jarum jam, kemudian di putar kembali dengan posisi bahu belakang menjadi bahu depan berlawanan arah dengan jarum jam putar 180^oC. Lakukan gerakan pemutaran paling sedikit 4 kali, kemudian melahirkan bahu dengan menekan kepada ke arah luar belakang disertai dengan penekanan daerah suprapubik.

         e.    Bila belum berhasil, ulangi melakukan pemutaran bahu janin seperti langkah 11.

         f.     Bila tetap belum berhasil, maka langkah selanjutnya mematahkan klavikula anterior kemudian melahirkan bahu anterior, bahu posterior, dan badan janin.

         g.    Melakukan maneuver Zavenelli, yaitu suatu tindakan untuk memasukkan kepala kembali ke dalam jalan lahir dengan cara menekan dinding posterior vagina, selanjutnya kepala janin di tahan dan dimasukkan, kemudian dilakukan SC. Bagaimana apakah Anda sudah tahu, apa yang harus Anda lakukan bila terjadi kasus persalinan kemudian terjadi distosia bahu ? Bila Anda belum paham cobalah sekali lagi untuk membaca penatalaksanaan distosia bahu di atas. 

3. Penatalaksanaan Persalinan letak sungsang

Selama proses persalinan, risiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. 

1.     Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu.

       2.      Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan.

       3.      Persiapan tenaga penolong persalinan dan asisten penolong.

 

   Persalinan spontan pervaginam (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan :

       1.    Fase lambat pertama: 

        •      Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula).

        •      Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.

       2.    Fase cepat:

        •      Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

        •      Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu.

        •     Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1-2 kali kontraksi uterus (sekitar 8 menit).

        3.   Fase lambat kedua: 

         •     Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. 

         •      Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

     Untuk teknik pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam, langkahlangkahnya akan Anda pelajari secara lengkap pada Praktikum Bab 1 tentang pertolongan persalinan sungsang.

 

         4.  Penatalaksanaan Partus lama

      Menurut Winkjosastro (2002), penatalaksanaan berdasarkan diagnosisnya, yaitu:

    Fase Laten Memanjang

                 •      Bila fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda-tanda kemajuan, lakukan  penilaian               ulang terhadap serviks. 

                •        Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan tidak ada gawat               janin, mungkin pasien belum inpartu

    •      Jika ada kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks, lakukan  amniotomi dan             induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin

              •        Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam

              •       Jika didapatkan tanda-tanda infeksi (demam,cairan vagina berbau): lakukan akselerasi             persalinan dengan oksitosin

              •       Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinan

              •        Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam

              •        Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam

              •        Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pascapersalinan

              •        Jika dilakukan SC, lanjutkan antibiotika ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam          sampai ibu bebas demam selama 48 jam.

  Fase Aktif Memanjang

               •      Jika tidak ada tanda - tanda disproporsi sefalopelfik atau obstruksi dan ketuban masih             utuh, pecahkan ketuban

               •     Jika his tidak adekuat (kurang dari 3 his dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40                 detik) pertimbangkan adanya inertia uteri

                •    Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik), pertimbangkan         adanya disproporsi, obstruksi, malposisi atau malpresentasi

                •    Lakukan penanganan umum yang akan memperbaiki his dan mempercepat kemajuan             persalinan. Partus lama adalah kasus yang juga sering terjadi bila pertolongannya                     dilakukan bukan oleh tenaga kesehatan atau oleh tenaga kesehatan tetapi salah dalam             pengelolaan persalinannya. Setelah Anda mengenal apa itu partus lama, maka                         diharapkan kasus ini akan terminimalisasi. Bagaimana agar partus lama tidak terjadi ?.             Menurut Harry Oxorn dan Willian R. Forte (1996), penatalaksanaan partus lama antara             lain :

    Pencegahan

            •     Persiapan kelahiran bayi dan perawatan prenatal yang baik akan mengurangi insidensi           partus lama. 

            •     Persalinan tidak boleh diinduksi atau dipaksakan kalau serviks belum matang. Servik              yang matang adalah servik yang panjangnya kurang dari 1,27 cm (0,5 inci), sudah                  mengalami pendataran, terbuka sehingga bisa dimasuki sedikitnya satu jari dan lunak serta       bisa dilebarkan.

  Tindakan suportif

            •       Selama persalinan, semangat pasien harus didukung. Anda harus membesarkan hatinya           dengan menghindari kata-kata yang dapat menimbulkan kekhawatiran dalam diri pasien.

            •        Intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Pada semua partus lama, intake cairan                   sebanyak ini di pertahankan melalui pemberian infus larutan glukosa. Dehidrasi, dengan           tanda adanya acetone dalam urine, harus dicegah.

            •        Makanan yang dimakan dalam proses persalinan tidak akan tercerna dengan baik.                   Makanan ini akan tertinggal dalam lambung sehingga menimbulkan bahaya muntah dan           aspirasi. Untuk itu, maka pada persalinan yang berlangsung lama di pasang infus untuk           pemberian kalori.

            •       Pengosongan kandung kemih dan usus harus memadai. Kandung kemih dan rectum yang        penuh tidak saja menimbulkan perasaan lebih mudah cidera dibanding dalam keadaan           kosong.

            •        Meskipun wanita yang berada dalam proses persalinan, harus diistirahatkan dengan                pemberian sedatif dan rasa nyerinya diredakan dengan pemberian analgetik, namun                semua preparat ini harus digunakan dengan bijaksana. Narcosis dalam jumlah yang                berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan bayinya.

            •         Pemeriksaan rectal atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi sekecil mungkin.                Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan resiko infeksi. Setiap pemeriksaan            harus dilakukan dengan maksud yang jelas.

            •       Apabila hasil-hasil pemeriksaan menunjukkan adanya kemajuan dan kelahiran                          diperkirakan terjadi dalam jangka waktu yang layak serta tidak terdapat gawat janin               ataupun ibu, tetapi suportif diberikan dan persalinan dibiarkan berlangsung secara                   spontan.

 

Perawatan pendahuluan

Penatalaksanaan penderita dengan partus lama adalah sebagai berikut :

            •       Suntikan Cortone acetate 100-200 mg intramuskular

            •       Penisilin prokain : 1 juta IU intramuskular

            •       Streptomisin 1 gr intramuskular

            •      Infus cairan : Larutan garam fisiologis, Larutan glukose 5-100% pada janin pertama: 1           liter/jam

            •       Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera                   bertindak

 

   5. Penatalaksanaan Pre-eklamsia 

  Penanganan pre-eklampsia pada saat persalinan adalah:

           a.        Rangsangan untuk menimbulkan kejang dapat berasal dari luar dari penderita sendiri,             dan his persalinan merupakan rangsangan yang kuat. Maka dari itu preeklampsia berat             lebih mudah menjadi eklampsia pada waktu persalinan.

           b.        Pada persalinan diperlukan sedativa dan analgetik yang lebih banyak.

           c.        Pada kala II, pada penderita dengan hipertensi bahaya perdarahan dalam otak lebih                 besar sehingga hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau ekstraksi vakum                 dengan memberikan narkosis umum untuk menghindari rangsangan pada susunan saraf          pusat.

            d.       Anastsi lokal dapat diberikan bila tekanan darah tidak terlalu tinggi dan penderita masih           sanmolen karena pengaruh obat.

            e.       Hindari pemberian ergometrin pada kala III karena dapat menyebabkan kontriksi                     pembuluh darah dan dapat meningkatkan pembuluh darah.

            f.        Pemberian obat penennag diteruskan sampai dengan 48 jam postpartum karena ada                 kemungkinan setelah persalinan tekanan darah akan naik dan berlanjut menjadi                         eklampsia.